ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS
A.PENGKAJIAN
Tgl pengkajian :
27 jan 2014
Tgl MRS :
25 jan 2014
Ruang :
marwah 3
Jam :
09.15
No. rekam medis : 162127
Diagnosa masuk :
Gastroenteritis
1.
IDENTITAS
KLIEN
Nama : Ny.K
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : WNI
Alamat : jl.K No.5 T Madiun
Status perkawinan : Kawin
PENANGGUNG
JAWAB KLIEN
Nama :
S
Umur :
44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :
SPD
Pekerjaan :
Karyawan
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat :
Jl.K no.5 t Madiun
2.
PENGKAJIAN
RIWAYAT KESEHATAN
·
Keluhan Utama
Klien
mengatakan badannya terasa lemas saat aktivitas maupun istirahat.
·
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien
mengatakan 2 hari sebelum MRS badannya lemas,diare 2x, muntah 1x, pusing
berputar, tidak mau makan. Saat pengkajian klien masih merasakan saaat
aktivitas tiba’’ seluruh badannya terasa lemas terutamaa dibagian kaki dan tangan,klien istirahat bila capek dan aktivitas
dibantu oleh keluarga.hal ini disebabkan karena intake cairan yang menurun.
·
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien
mengatakan pernah menderita penyakit maag selama 2 tahun sampai sekarang,
pengobatan dilakukan dengan minum obat yang biasanya di beli warung terdekatnya
dengan nama obat obatnya yaitu promag.
·
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien sekarang.
·
Genogram
3.
PEMERIKSAAN
FISIK
1)
Tnda-tanda
Vital
S:
360C N:70 x/mnt T: 130/90 mmHg RR: 20 x/mnt
Keadaan
Umum : lemah
Kesadaran
Pasien : composmentis
2)
Pengkajian
pernapasan (B1)
-
Saat pengkajian tidak mengeluh sesak
-
Irama jantung teratur
-
Jenis pernapasan normal
-
Suara napas vesikuler
MK
: tidak muncul masalah keperawatan
3)
Pengkajian
sirkulasi/ kardiovaskular (B2)
-
Irama jantung regular dan mengeluh nyeri dada
-
Suara jantung normal
-
CRT : 3 detik
-
Akral : hangat
-
MK : Tidak ada
4)
Pengkajian
neurosensori/persyarafan (B3)
-
GCS : 456
-
Saat pengkajian klien mengatakan pusing.
-
Sclera anemis
-
Konjungtiva anemis
-
Tidak ada masalah gangguan pandangan,pendengaran
dan penciuman
-
Klien istirahat /tidut >8 jam/hari
-
MK : kekurangan volume cairan
5)
Pengkajian
eliminasi/perkemihan (B4)
-
Saat pengkajian klien mengatakan BAK normal
3-4x/hari
-
Produksi urin <1000/hari
-
Warna kuning jernih
-
Bau amoniak
-
MK : Tidak ada masalah keperawatan
6)
Pengkajian
makanan dan cairan /pencernaan (B5)
-
Mulut kotor
-
Mukosa kering
-
Saat di pengkajian klien mengatakan tidak ada
masalah dengan tenggorokan dan abdomen tetapi klien belum BAB terakhir tanggal
25-01-2014
-
Nafsu makan menurun
-
Makan hannya 3 sendok
-
MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan masukan makanan tak adekuat.
7)
Pengkajian
musculoskeletal dan integument (B6)
-
Pergerakan sendi bebas
-
Kekuatan otot 5 5
5
5
-
Turgor kulit kurang elastic
-
Kulit kering
-
MK : resiko kekurangan volume cairan.
8)
Pengkajian
system endokrin
-
Tidak pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar
getah bening
-
MK : Tidak ada masalah keperawatan
9)
Personal
Hygine dan Kebesaran
-
Klien hannya disiplin 2x/hari
-
Ganti pakain 1x/hari
-
Tidak keramas maupun gosok gigi
-
MK : Defisit perawatan diri,hygine
10) Pengkajian
psikososial
-
Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita
hukuman karena sakitnya dibuat oleh ulah klien sendiri
-
Perilaku klien terhadap penyakit yang diderita
cenderung murung/diam
-
Klien sangat kooperatif saat berinteraksi
-
MK : Tidak ada masalah keperawatan.
11) Pengkajian spiritual
-
Kebiasaan beribadah
-
Selama sakit klien tidak pernah beribadah
-
Sebelum sakit klien rajin beribadah
-
MK : Hambatan religious b.d kurangnya interaksi
sosikultural.
12) Terapi Obat
-
Infuse RL 30 tpm
-
Cefotaxim 3x1
-
Vomcerun 3x1
-
Per oral : - unalium 2x5 mg
-lanzoprazo 2x1
-Biodiar 3x1 tab
13) Pemeriksaan Penunjang (28-01-2014)
-
Hematologi
BBS/LED
: 38 ( L: 0-15/p : 0-20 mm/jam)
-
Kadar gula
-BSN
: 70 (70-110 mg/dl)
-2JPP
: 140 (<125 mg/dl)
-
Profil lemak
- Cholesterol : 131 (<200 mg/dl)
- HDL : 34 (>35mg/dl)
- LDL : 85 (<150 mg/dl)
- Triglicerid : 140 (<150 mg/dl)
- Elektrolit
- Elektrolit
-
Natrium : 149 (135-155 m mol/L)
-
Kalium : 4,1 (3,5- 5,5 m mol/L)
- klorida : 101 ( 98-107 m mol/L)
- calcium : 2,37 (2,3 – 2,8 mmol/L)
- LFT
- Bill D : 0,14 (<0,25 mg/dl)
- Bill T : 0,35 (<1,0 mg/dl)
- Bill T : 0,35 (<1,0 mg/dl)
-
SGOT : 31,6 ( L:36/P: 31 n/L)
- SGPT : 20,7 ( L:40/P:31 n/l)
- tot prot : 6,67 (6,6-8,79 g/dl)
- albumin : 3,84 (3,6-5,2 g/d)
- globulin : 2,83 (2,6 – 3,6 g/d)
- RFT
- creatinin : 0,98 (L :0,8-1,5 / P: 0,7
-1,2)
-
Bun : 9,9 (Bun :4,7 – 23,4 / urea : 10- 50 dl)
- uric acid : 3,8 (L : 3,1 -7,0 /P: 2,4 –
7 mg/dl)
ANALISA
DATA
|
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
27
jan 2014
|
Ds : klien mengeluh badannya terasa lemas
Do :
- KU lemah
- turgor kulit kurang elastic
- kulit kering
-sclera anemis
TTV
-T : 130/90 mmHg
-N : 70 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:360C
-mukosa kering
-penurunan haluaran urine
|
Menurunnya intake cairan secara oral
|
Kekurangan
volume cairan
|
|
27
jan 2014
|
Ds : klien mengatakan tidak mau makan,makan hannya 3 sendok
Do :
-mulut berbau busuk
-mukosa kering
-TTV
T : 130/90 mmHg
N: 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36 0C
|
Asupan makanan tidak adekuat
|
Gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Prioritas
Diagnosa keperawatan
1. Resikoa kekurangan
volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral
2. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat
INTERVENSI
KEPERAWATAN
|
NO
|
HR/TGL
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan/criteria
hasil
|
intervensi
|
rasional
|
|
1
|
Senin.27 jan 2014
|
Resiko kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara
oral
|
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x30 menit klien mampu
memnuhi kebutuhan volume cairan yang adekuat dengan criteria hasil
-KU baik
-Turgor kulit kurang elastic
-sclera tdk anemis
-TTVdalam batas normal
-mukosa lembab
-kulit lembab
|
1.monitor TTV
2.tingkatkan cairan per oral 1-2 gelas setiap 24 jam
3.observasi tanda’’ dehidrasi
4.kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi cairan infus
|
1.hipotensi takikardial,demam dpat menunjukkan respon terhadap dadn
efek kehilangan cairan
2.catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidakseimbangan
bcairan
3.mengetahui keadaan klien untuk mempermudah tindakan selanjutnya
4.mengganti
cairan dan elektrolit secara adekuat.
|
|
2
|
Senin,27 jan 2014
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan
tak adekuat
|
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien dapat
memnuhi kebutuhan nutrisi dengan criteria hasil :
-ku baik
-mukosa lembab
-TTV dalam batas normal
|
1.anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut
2.jelaskan pentingnya konsumsi nutrisi dan cairan yang adekuat
3.motivasi keluarga untuk member makanan yang bervariasi
4.kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan
|
1.menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan
2.dapat terrpenuhnya nutrisi sesuai kebutuhan metabolism
3.makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan
4.memberikan
asupan diet/nutrisi yang tepat
|
IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI KEPERAWATAN
|
Shift
|
HR/TGL
|
Diagnosa Keperawatan
|
jam
|
IMPLEMENTASI
|
Jam
|
EVALUASI
|
PARAF
|
|
pagi
|
27 jan 2014
|
Resiko kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara
oral
|
08.00
|
1.memonitor TTV
S: 36 0 c N
:70x/mnt
T:130/90 mmHg
Rr : 20x/mnt
2.meningkatkan cairan per oral 1-2 gelas setiap 24 jam
Respon : klien akan berusaha meningkatkan cairan sedikit demi
sedikit
3.mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
-turgor kulit kurang elastis
-sclera anemis
-ku lemah
4.berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi cairan infuse
Respon : klien tegang saat di injeksi.
|
14.00
|
S : klien mengatakan badannya cukup membalik
O :
-Ku cukup
-turgor kulit kurang elastic
-sclera anemis
-TTV
Td :130/85 mmHg
N : 72 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 360 C
A : Masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
|
|
|
pagi
|
27 jan 2014
|
Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan b.d asupan makanan tak
adekuat
|
08.00
|
1.menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut
Respon: klien gosok gigi 1x/hri
2.menjelaskan pentingnya konsumsi nutrisi dan cairan yang adekuat
Respon:klien akan berusaha menghabiskan porsi makan,dan makan
sedikit tapi sering
3.memotivasi keluarga untuk member makanan yang bervariasi
Respon : klien mau makan makanan yang bervariasi sprit bubur kedelai
4.berkolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan
Diet ml b1 1900 kal
|
14.00
|
S: klien mengatakan nafsu makan meningkat
O:
-mulut cukup berbau
-mukosa kering
-TTV
T:120/80 mm Hg
N:75 x/mnt
RR:20 x/mnt
S:36 0C
A: masalah teratasi sebagian
P:intervensi di lanjutkan 1 dan 4
|
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Shift
|
Hari/tgl
|
Diagnosa keperawatan
|
jam
|
Catatan perkembangan
|
paraf
|
|
sore
|
Selasa,28 jan 2014
|
Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya
intake secara oral
|
19.00
|
S: klien mengatakan
badannya sudah baik,tdak lemas
O:
-KU baik
-turgor kulit elastic
-sclera tdk anemis
A:masalah tertasi
P: hentikan intervensi
|
|
|
SORE
|
Selasa,28 jan 2014
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kbutuhan
b.d asupan makanan tidak adekuat
|
16.00
|
S: klien mengatakan
porsi makan dihabiskan
O:
-mukosa lembab
-mulut tdk kotor
-TVV
T: 120/80 mm Hg
N: 75x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 360 C
A: masalah teratasi
P: intevensi dihentikan
klien dibolehkan pulang
|
|
