ASUHAN
KEPERAWATAN
DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ‘’GASTRITIS”
A.
PENGKAJIAN
o
Tanggal Pengkajian :11-02-2014
o
Tanggal Mrs :
08-02-2014
o
Ruang :
Mtlzm 14
o
Jam :
19.22 Wib
o
No Rekam Medis :
11 87 27
o
Diagnosa Medis :
Gastritis
I.
IDENTITAS KLIEN
·
Nama :
Ny.S
·
Umur : 69 tahun
·
Jenis kelamin :
perempuan
·
Agama :
islam
·
Pendidikan :
SD
·
Pekerjaan :
Buruh tani
·
Suku / bangsa :
WNI
·
Alamat :
T 4/1 K ngawi
·
Status perkawinan : Kawin
Penanggung jawab pasien
o
Nama : ibu S
o
Umur :
40 tahun
o
Jenis kelamin :
perempuan
o
Pendidikan :
SD
o
Pekerjaan :
buruh tani
o
Hubungan dengan pasien : Anak
o
Alamat :
T 4/1 K ngawi
II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
a.
Keluhan Utama
Klien
mengatakan tidak mau makan, makan hannya 2 sendok dan mulut terasa pahit.
b.
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat
MRS klien mengeluh nyeri diatas perut di kuadran kiri atas dengan skala nyeri
6-7, panas meningkat,mulut terasa pahit, dan badannya terasa lemas.
Pada
saat pengkajian klien mengatakan 3 hari tidak mau makan,makan hannya 2 sendok
disebabkan karena mulut terasa pahit.
c.
Riwayat penyakit dahulu
Klien
mengatakan pernah dirawat di puskesmas selama 10 hari pada tanggal 25 januari
dengan keluhan yang sama. Klien tidak pernah operasi dan tidak mempunyai
riwayat alergi.
d.
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga
klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien sekarang.
e.
Genogram
B.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Tanda- tanda vital
Suhu
: 37 C N : 96x/mnt T : 140/80 mmHg RR : 21x/mnt
Keadaan
umum lemah
Kesadaran
pasien composmentis.
2.
Pengkajian pernapasan (B1)
-
Klien mengatakan tidak sesak dan tidak batuk
-
Irama pernafasan teratur
-
Suara nafas vesikuler
-
Tidak menggunakan alat bantu nafas
-
MK : Tidak ada masalah keperawatan
3.
Pengkajian sirkulasi / kardiovaskuler ( B2)
-
Klien tidak mengeluh nyeri dada
-
Irama jantung regular, S1/S2 tunggal
-
Suara jantung normal
-
CRT < 2 dtk
-
Akral hangat
-
MK : tidak ada masalah keperawatan
4.
Pengkajian neuro sensori / persyarafan (B3)
-
GCS : 456
-
Klien tidak mengeluh pusing
-
Pupil isokor
-
Sclera anemis
-
Konjuungtiva anemis
-
Tidak ada gangguan pendangan, pendengaran, dan
penciuman.
-
Istirahat/ tidur :+ 11 jam/hari
-
MK : tidak ada masalah keperawatan
5.
Pengkajian eliminasi / perkemihan (B4)
-
Cukup menjaga kebersihan
-
Berkemih sedikit
-
Keluhan miksi : retensi urin
-
Frekuensi miksi 1- 2 x/hari
-
Produksi urin 600 cc/hari, warna kuning pekat,
bau khas
-
Menggunakan alat bantu kateter sejak tanggal
11-02-2014 jam 06.00 WIB
-
MK : retensi urinarius b.d hambatan untuk
mengeluarkan urine
6.
Pengkajian makanan dan cairan / pencernaan (B5)
-
Mulut kotor
-
Mukosa kering
-
Tidak ada masalah dengan tenggorokan
-
Perut sedikit nyeri saat ditekan di kuadran
kiri bawah
-
BAB : 5x/hari, lunak, warna kecoklatan, bising
usus : 19x/mnt
-
Gangguan : diare selama 3 hari mulai tanggal 10
feb
-
Diet lunak, BB : menurun 20% sebelumnya 40 menjadi
37
-
Nafsu makan menurun, makan hannya 2 sendok,
porsi makan tidak habis, dan tidak mual muntah
-
Intake cairan : - oral : 1 gelas/ hari. –
parental 1500 cc/ hari
-
Tidak terpasang NGT
-
MK 1: ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
b.d frekuensi BAB yang mkeningkat.
-
MK 2: nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake
yang tidak adekuat.
7.
Pengkajian muskoloskeletal
-
Pergerakan sendi bebas
-
Kekuatan oto 5 5 5 5
-
Kluit kering/ bersisik
-
Turgor kurang elastic
-
MK : kekurangan volume cairan
8.
Pengkajian system endokrin
-
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembesaran kelenjar getah bening
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
9.
Personal hygiene dan kebiasaan
-
Klien disibin 1x /hari
-
Ganti pakaian 1x/hari
-
Tidak keramas dan sikat gigi
-
Memotong kuku seminggu sekali
-
Tidak merokok dan tidak minum kopi
-
MK : gangguan personal hygiene b.d imobilisasi
10. Pengkajian
psikososial
-
persepsi klien terhadap sakit yang diderita
adalah cobaan tuhan
-
Ekspresi perilaku klien terhadap penyakit yang
diderita yaitu murung / diam
-
Reaksi saat interaksi tidak kooperatif
-
MK : tidak ada masalah keperawatan
11. Pengkajian
spiritual
-
Kebiasaan beribadah
-
Selama sakit tidak bisa melakukan ibadah
-
Sebelum sakit rajin beribadah
-
MK : hambatan religiositas b.d penyakit dan
kurang percaya diri
12. Terapi
obat ( 11-02-2014)
-
infus pz 20 tpm
-
acran 2x 1
-
ondancentron 3 x 1
-
epison 3 x 10 ml
13. pemeriksaan
penunjang
laboratorium
1 (09-02-2014)
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai
normal
|
|
-Hemalotogi
|
|
|
|
BBS
/LED
|
115
|
L
: 0-15 /P : 0-20 mm/jam
|
|
-Kadar
gula
|
|
|
|
BSN
|
83
|
70-110
mg/dl
|
|
2jpp
|
133
|
<125
mg/dl
|
|
-LFT
|
|
|
|
Bill
D
|
0,23
|
<0,25
mg/dl
|
|
Biil
T
|
0,34
|
<1,0
mg/dl
|
|
SGOT
|
21,3
|
L
: 37 /P : 31 u/l
|
|
SGPT
|
10,0
|
L
: 40/ P : 31 u/l
|
|
Albumin
|
3,98
|
3,6-5,2
g/dl
|
|
Globulin
|
2,11
|
2,6-3,6
g/dl
|
|
-RFT
|
|
|
|
Creatini
|
1,15
|
L
: 0,8-1,5 /P: 0,7-1,2
|
|
BUN
|
19,1
|
Bun
: 4,7-23,4 /urea: 10-50 dl
|
|
Uric
acid
|
4,9
|
2,3-2,8
mmol/L
|
|
-elektrolit
|
|
|
|
Natrium
|
115
|
135-155
mmol/L
|
|
Kalium
|
4,2
|
3,5
-5,5 mmol/L
|
|
Clorida
|
86
|
98-107
mmol/L
|
|
Calcium
|
1,17
|
1,16-1,38
mmol/L
|
ANALISA
DATA
|
Tanggal
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
|
11-02-2014
|
Ds
: klien mengeluh nafsu makan menurun.
Do
:
-ku
lemah
-makan
hannnya 2 sendok
-bising
usus 19x/mnt
-tonus
otot menurun
-mukosa
kering
-diare
-nyeri
tekan di abdomen
-TTV
T
: 140/80 mmHg
S
: 37 C
N
: 96x/mnt RR : 21x/mnt
|
Intake
yang tidak adekuat
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
|
|
11-02-2014
|
Ds
: klien mengatakan diare 5x /hari
Do
:
-ku
lemah
-turgor
kulit kurang elastic
-kulit
kering /berbisik
-Conjungtiva
anemis
-TTV
T
: 140/80 mmHg
S
: 37 C
N
: 96 x/mnt RR : 21x/mnt
|
Frekuensi
BAB meningkat
|
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
|
|
11-02-2014
|
Ds:
klien mengatakn bau bad:
Do
:
-mulut
kotor
-klien
hannya berbaring di tempat tidur
|
imobiliosasi
|
Gangguan
personal hygiene (tdak mampu merawat diri)
|
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
-
Ketidakseimbangan kurang dari kebutuhan tubuh
b.d intake yang tidak adekuat
-
Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
b.d frekuensi BAB meningkat
-
Gangguan personal hygiene b.d imobilisasi
INTERVENSI
KEPERAWATAN
|
No
|
Hari/ tgl
|
Dx kep
|
Tujuan/KH
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Selasa,
11-02-2014
|
Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
intake yang tdak adekuat
|
Setelah diberikan asuhan kep selama 1x24 jam
pasien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat,KH :
-ku baik
-nafsu makan meningkat
-mukosa lembab
-TTv dalam batas normal
-tidak diare
-tidak nyeri tekan
-bising usus normal
-tonus otot meningkat
|
1.mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan
sesuai dengan toleransi.
2.berikan diet nutrisi seimbang
3.fasilitasi pasien diet sesuai dengan
indikasi, dan anjurkan menghindari paparan dari agen iritan.
4.kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diet
|
1.kandungan makanan dapat mengakibatakan
ketidak toleransi GI,sehingga memerlukan perubahan pada kecepatan/tipe
formula.
2.macam’’ jenis makanan dapat dibuat untuk
tambahan atau batasan factor tertentu
3.konsumsi minuman yang mengandung kafein
perlu dihindari karena dapat menstruasi system saraf pusat
4.diet yang sesuai dapat mempercepat
penyembuhan
|
|
2
|
Selasa
11-012-2014
|
Resiko ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit b.d frekuensi BAB meningkat.
|
Setelah diberi asuhan keperawatan selama 1x24
jam pasien mampu memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit dengan KH :
-ku baik
-turgopr kulit elastic
-kulit lembab
-cpnjungtiva tidak anemis
-TTV dalam batas normal
|
1.monitor status cairan
2.kaji sumber kehilangan cairan
3.observasi TTV
4.kolaborasi dengan dokterb dalam pemberian
cairan infuse.
|
1.jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan
dari keadaan status cairan
2.kehilangan cairan disertai dengan keluarnya
natrium akan meningkatkan resiko gangguan elektrolit
3.hipotensi,takikardi,
Demam dpat menunjukkan respon terhadap dan
efek kehilangan cairan
4.mengganti cairan dan elektrolit secara
adekuat.
|
|
3
|
Selasa
11-02-2014
|
Gangguan personal
Hygiene b.d imobilisasi
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x24 jam dihadapkan kebutuhan perawatan diri terpenuhi dengan KH:
-mulut bersih
-badan wangi
|
1.beritahu klien tentang pentingnya
kebersihan diri
2.sibin klien dengan air hangat 2x/hari dan
anjurkan ganti baju 2x/hari
3.anjurkan ibu menggosok gigi
4.libatkan keluarga
|
1.meningkatkan kesadaran untuk merawat diri
2.membersihkan tubuh dan membuat nyaman dan
baju yang bersih membuat ibu nyaman
3.mulut menjadi bersih dan tidak bau mulut
4.membantu dan memotivasi klien dalam menjaga
perawatan diri.
|
IMPLEMENTASI
|
Shift
|
Hari/Tgl
|
Dx kep
|
Jam
|
Implementasi
|
Paraf
|
|
Pagi
|
Selasa
11-02-2014
|
Diagnosa 1
|
09.00
07.00
|
1.memulai dengan makanan kecil dan tingkatkan
sesuai dengan toleransi.
R/klien bersedia dengan memakan makanan kecil
seperti roti
2.memberikan diet nutrisi seimbang.
R/klien berusaha makan sedikit tapi sering
3.memfasilitasi pasien diet sesuai dengan
indikasi, dan anjurkan menghindari paparan dari agen iritan.
R/klien dapat menghindari /menjaga makanan
dari agen iritan seperti debu,lalat dll
4.berkolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet.
Diet ML TKTP
|
|
|
Pagi
|
Selas
11-02-2014
|
Diagnosa 2
|
O7.00
07.00
11.00
08.00
|
1.memonitor status cairan
R/klien kurang kooperatif
2.mengkaji sumber kehilangan cairan.
R/klien kooperatif
3.mengobservasi TTV.
T :140/80 mmHg S: 37C
N: 96x/mnt
RR : 21x/mnt
4.berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
cairan infuse.
-Infus pz 20 tpm
|
|
|
pagi
|
Selasa
11-02-2014
|
Diagnosa 3
|
13.00
|
1.memberitahu klien tentang pentingnya
kebersihan diri.
R/klien kurang mengikuti perintah
2.menyibin klien dengan air hangat 2x/hari dan
anjurkan ganti baju 2x/hari.
R/klien mau/mengikuti perintah
3.menganjurkan ibu menggosok gigi.
R/klien tidak mau/malas gosok gigi
4.melibatkan keluarga
R/keluarga paham dalam menjaga kebersihan
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN
|
No
|
Hari/Tgl
|
shift
|
Dx kep
|
Jam
|
Catatan perkembangan
|
Paraf
|
|
1
|
Rabu
12-02-2014
|
pagi
|
Diagnosa 1
|
08.00
|
S: klien mengatakan nafsu makan sedikit
meningkat dan panas.
O :
-ku cukup
-makan hannya 4 sendok
-mukosa kering
-TTV
T : 150/90 mmHg
S : 37,8 C
N : 94x/mnt
RR : 20x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 2,3,4
|
|
|
2
|
|
|
Diagnosa 2
|
|
S : klien mengatakan diare 4x/hari
O :
-ku cukup
-turgor kulit kurang elastic
-kulit kering
-conjungtiva anemis
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,3,4
|
|
|
3
|
|
|
Diagnosa 3
|
|
S : klien mengatakan bau badan cukup
berkurang dan mulut masih kotor
O :
-mulut kotor
-klien masih berbaring ditempat tidur
A : masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
|
|
