ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ''ANEMIA''

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ‘’ANEMIA”

Pengkajia tanggal     : 03-02-2014

Tanggal MRS             : 03-02-2014

Ruang                         : ARFH 1 E1

Jam MRS                    : 24.00

No rekam medis       :158316

Diagnosa medis        : anemia

A.    PENGKAJIAN

I.        Identitas klien

Nama                          : Tn. P

Umur                          : 63 tahun

 Jenis kelamin           : laki-laki

Agama                        : islam

Pendidikan                : sd

Pekerjaan                   : Tani

Suku / bangsa            : wni

Alamat                       : S magetan

Status perkawinan   :kawin

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama                                      : S

Umur                                      :56 tahun

Jenis kelamin                        : perempuan

Pendidikan                            :sd

Pekerjaan                               : buruh tani

Hubungan dengan pasien   :  istri

Alamt                                                 : s magetan

II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

·         Keluhan utama

Klien mengeluh badannya lemas, lesu setelah aktifitas.

·         Riwayat penyakit sekarang

Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh pusing, pans meningkat, lemas lesu selama 1 minggu. Saat pengkajian klien masih mengeluh lemah lesu setelah aktivitas terutama dibagian kaki, mudah capek, pasien istirahat bila merasa capek dan aktivitas biasanya dibantu oleh keluarga. Hal ini disebabkan karena kekurangan darah dan kekurangan cairan.

·          Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit anemia dan 2x dirawat di rsi st aisyah sekitar 3 bulan yang lalu dengan diagnosa medis yang pertama anemia+ asam urat  yang kedua diagnosa medis anemia+febris klien mengatakan tidak mempunyai penyakit kronik dan menular.

·         Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga tidak ad yang menderita sakit sperti yang diderita klien tetapi klien mengatakn bapak klien menderita penyakit sesak nafas.

·         Genogram                                                                                  

NO SUPPORT

Keterangan

Kotak : laki-laki

Bulat : perempuan

            : garis perkawinan

                        :garis keturunan

                        : pasien

            Silang : meninggal

            Yang dilingkari : tinggal satu rumah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1.        Tanda-Tanda Vital

S: 36 c N: 82x/mnt    T: 100/60 mmHg       RR: 25x/mnt

Kesadarn pasien : composmentis

Keadaan umum : lemah

2.      Pengkajian pernapasan (B1)

a.      Klien mengeluh sesak ringan dan batuk tidak produktif

b.      Irama pernafasan teratur

c.       Suara napas ronchi: -  wheezing: -

d.      Tdiak menggunakan alat bantu napas

MK : tidak ada masalah keperawatn

3.       Pengkajian sirkulasi kardiovaskular (B2)

-         Klien mengeluh nyeri dad ringan

-         Irama jantung regular

S1/s2 tunggal

-         Suara jantung : murmur -, gallop –

-         CRT: 3 dtik

-         Akral pucat

MK : tidak ada masalah keperawatan,data kurang mendukung.

4.      Pengkajian neuro sensori/persyarafan (B3)

-         GCS : 456

-         Klien mengeluh pusing berputar

-         Pupil isokor

-         Sclera ikterus

-         Conjungtiva anemis

-         Gangguan pandangan : reflek cahay +/+

-         Klien mengeluh susah tidur

5.      Pengkajian eliminasi /perkemihan (B4)

-         BAK normal 3-4 x/24 jam,

-         Bau amoniak

-         Warna kuning jernih

-         Kurang menjaga kebersihan

-         Kandung kemih tidak membesar maupun nyeri tekan

-         Tidak menggunakan alat bantu kateter

-         MK: tidak ada

6.      Pengkajian makanan dan cairan / pencernaaa (B5)

-         Mulut kotor

-         Mukosa kering

-         Adanya splenomegali

-         Tidak ada masalah dengan tenggorokan

-         Peristaltic normal

-         Bising usus 15 x/mnt

-         Klien mengatakan belum BAB,terakhir tanggal 31-01-2014

-         Gangguan konntipasi

-         Diet lunak

-         Nafsu makan baik 3x/hari,porsi makn habis

-         Intake cairan : oral : + 350 cc/hari. Parental 1500 cc/hari

-         Tidak terpasanng NGT

MK: konstipasi b.d aktivitas fisik tidak cukup

7.      Pengkajian muskoleskeletal dan integument (B6)

-         Pergerakan sendi terbatas

-         Kekkuatan otot 5          5

5          5

-   klien mengatakan badannya merasa lemah,letih setelah aktivitas

-    kelainan tulang belakang : kifosis

-    kulit kemerahan

-    turgor kulit kurang elastic

MK: intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

8.      Pengkajian system endokrin

-         Tidak dad pembesaran keelenjar thyroid dan kelenjar getah bening.

9.      Pengkajian hygiene dan kebiasaan

-         Mandi hannya 1x/hari setiap pagi

-         Ganti pakaian 2x/hari, tidak keramas dan gosok gigi

-         Klien tidak merokok

-         Klien tidak minum alcohol

MK: deficit perawatan diri mandi b.d kelemahan

10.   Pengkajian psikososial

-         Persepsi klien terhadap sakit yang diderita adalah cobaan dari tuhan

-         Ekspresi klien terhadap penyakit yang diderita gelisah / cemas

-         Reaksi saat interaksi sangat kooperatif

MK : tidak ada

11.     Pengkajian spiritual

-         Selama sakit tidak pernah beribadah

-         Sebelum sakit rajin beribadah

MK : resiko distress spiritual b.d perubahan dalam ritual agama

12.    Terapi obat

-         Infuse pz 20 tpm (1500 cc /24 jam)

-         Acran 2x1 obat injeksi iv (ampul)

-         Neroges 3x1 obat injeksi (ampul)

-         Fulovit 1x1 lab

13.    Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (05-02-2014)

pemeriksaan	hasil	normal
Darah lengkap
hemoglobin	7,9	P : 13,4-17,7  w : 11,4-15,9 dl/l
leukosit	6300
Hitung jenis
segmen	27	50-70 %
limfosit	61	25-40%
monosit	12	4-10%
LED	63/115	P < 15  W < 20 mm/jam
hematokrit	23,6	P:40-48 % W: 37-43%
trombosit	130,80	150,80-450.000
SGOT	14	P < 35 miu/l W : < 31 miu/l
SGPT	27	P<41 miu/l  W : < 31 miu/l
HBS Ag	negatif	negatif
Anti hiv	Non reaktif	negatif

ANALISA DATA

Tanggal	Data	Etiologi	Masalah
03-02-2014	DS:klien mengeluh badannya lemas,lesu,pusing setelah aktivitas. Do: -         Ku lemah -         Kebutuhan cairan kurang -         Pergerakan sendi terbatas -         TTV S : 36 C N : 82x/mnt T : 100/60 mmHg RR : 25 x/mnt -         H : 7,9	Kelemahan umum	Intoleransi aktivitas

Prioritas diagnosa keperawatan

-         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No	Hari//tgl	Dx keperawatan	Tjuan/KH	Intervensi	rasional
1	Senin, 03-02-2014	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan klien meningkatkan ambulan atau aktivitas  dengan KH : -KU baik -akral hangat -sclera normal -conjungtiva normal - turgor kulit elastis	1. observasi kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot 2. observasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas 3. berikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan 4. anjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya 5. kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi infuse dan memberikan transfuse darah.	1. menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/ resiko cidera 2. manifestasi kardio pulmonal dr upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan. 3. meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru. 4. meningkatkan aktivitas secara bertahap sampai normal dan memperbaiki tonus otot. 5.mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.

IMPLEMENTASI
No	Hari/tgl	Dx kep	jam	implementasi	jam	evaluasi	paraf
1	Senin,03-02-2014	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum	09.00	1. meobservasi kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot. R/klien berusaha tetapi tidak mampu menyeimbangkan saat berjalan. 2. meobservasi TTV sebelum dan sesudah aktivitas. -sebelum aktivitas T:100/60 mmHG S: 36 c  N : 82/mnt Rr: 25x/mnt 3. memberikan lingkungan tenang batasi pengunjung dan kurangi suara bising, pertahankan tirah baring bila di indikasikan. R/klien masih pusing dengan lingkungan tenang. 4. menganjurkan klien istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,anjurkan pasien melakukan aktivitas semampunya. R/ klien susah tidur 5. berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi infuse dan memberikan transfuse darah. Infuse ps 20 tpm Tranfusi darah	14.00	S ; klien mengatakan badannya masih lemas,kepala pusing. O : -         Ku lemah -         Kurang minum/cairan -         Pergerakan sendi masih terbatas -         Hannya berbaring ditempat tdur -         TTV S: 36,2 c  N : 89x/mnt T : 90/60mmHg  RR: 23x/mnt A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Shift	Hari/tgl	DX kep	jam	Catatan perkembangan	paraf
sore	Rabu,05-02 -2014	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum	20.00	S : klien mengatakan susah tidur 0 : - ku lemeh -         Klien tampak gelisah -         Klien bisa duduk -         Ttv -         T : 110/80 mmHg -         S : 36 c N : 85x/mnt -         Rr : 23x/mnt
sore	Kamis. 06/02-2014		20.00	S : klien mengatakn susah tidur da lemas O : ku cukup -         Klien hannya duduk dan tak mau istirahat -         Ttv -         T : 110/85 mmHg -         N : 80x/mnt  s : 36 c -         Rr : 23x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,3
sore	Jumat 07/02 2014		20.00	S : klien mengeluh udaranya sangat panas dan pusing berkurang O : -ku cukup - klien duduk dilantai -ttv -t : 120/80 mmHg   n: 80x/mnt S : 36 c rr : 20x/mnt A : masalah tertasi sebagian P : lanjutkan intervensi