ASUHAN KEPERAWTAN DENGAN DIAGNOSA MEDI ''GASTRITIS''

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ‘’GASTRITIS”

A.    PENGKAJIAN

o   Tanggal Pengkajian           :11-02-2014

o   Tanggal Mrs                         : 08-02-2014

o   Ruang                                    : Mtlzm 14

o   Jam                                         : 19.22 Wib

o   No Rekam Medis                 : 11 87 27

o   Diagnosa Medis                  : Gastritis

I.       IDENTITAS KLIEN

·         Nama                         : Ny.S

·         Umur                          : 69 tahun

·         Jenis kelamin           : perempuan

·         Agama                       : islam

·         Pendidikan               : SD

·         Pekerjaan                 : Buruh tani

·         Suku / bangsa          : WNI

·         Alamat                       : T 4/1 K ngawi

·         Status perkawinan : Kawin

               Penanggung jawab pasien

o  Nama                                     :  ibu S

o  Umur                                      : 40 tahun

o  Jenis kelamin                       : perempuan

o  Pendidikan                           : SD

o  Pekerjaan                             : buruh tani

o  Hubungan dengan pasien : Anak

o  Alamat                                   : T 4/1 K ngawi

II.   PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

a.     Keluhan Utama

Klien mengatakan tidak mau makan, makan hannya 2 sendok dan mulut terasa pahit.

b.     Riwayat Penyakit Sekarang

Saat MRS klien mengeluh nyeri diatas perut di kuadran kiri atas dengan skala nyeri 6-7, panas meningkat,mulut terasa pahit, dan badannya terasa lemas.

Pada saat pengkajian klien mengatakan 3 hari tidak mau makan,makan hannya 2 sendok disebabkan karena mulut terasa pahit.

c.      Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di puskesmas selama 10 hari pada tanggal 25 januari dengan keluhan yang sama. Klien tidak pernah operasi dan tidak mempunyai riwayat alergi.

d.     Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien sekarang.

e.     Genogram

B.     PEMERIKSAAN FISIK

1.     Tanda- tanda vital

Suhu : 37 C         N : 96x/mnt  T : 140/80 mmHg    RR : 21x/mnt

Keadaan umum lemah

Kesadaran pasien composmentis.

2.     Pengkajian pernapasan (B1)

-         Klien mengatakan tidak sesak dan tidak batuk

-         Irama pernafasan teratur

-         Suara nafas vesikuler

-         Tidak menggunakan alat bantu nafas

-         MK : Tidak ada masalah keperawatan

3.     Pengkajian sirkulasi / kardiovaskuler ( B2)

-         Klien tidak mengeluh nyeri dada

-         Irama jantung regular, S1/S2 tunggal

-         Suara jantung normal

-         CRT < 2 dtk

-         Akral hangat

-         MK : tidak ada masalah keperawatan

4.     Pengkajian neuro sensori / persyarafan (B3)

-         GCS : 456

-         Klien tidak mengeluh pusing

-         Pupil isokor

-         Sclera anemis

-         Konjuungtiva anemis

-         Tidak ada gangguan pendangan, pendengaran, dan penciuman.

-         Istirahat/ tidur :+ 11 jam/hari

-         MK : tidak ada masalah keperawatan

5.     Pengkajian eliminasi / perkemihan (B4)

-         Cukup menjaga kebersihan

-         Berkemih sedikit

-         Keluhan miksi : retensi urin

-         Frekuensi miksi 1- 2 x/hari

-         Produksi urin 600 cc/hari, warna kuning pekat, bau khas

-         Menggunakan alat bantu kateter sejak tanggal 11-02-2014 jam 06.00 WIB

-         MK : retensi urinarius b.d hambatan untuk mengeluarkan urine

6.     Pengkajian makanan dan cairan / pencernaan (B5)

-         Mulut kotor

-         Mukosa kering

-         Tidak ada masalah dengan tenggorokan

-         Perut sedikit nyeri saat ditekan di kuadran kiri bawah

-         BAB : 5x/hari, lunak, warna kecoklatan, bising usus : 19x/mnt

-         Gangguan : diare selama 3 hari mulai tanggal 10 feb

-         Diet lunak, BB : menurun 20% sebelumnya 40 menjadi 37

-         Nafsu makan menurun, makan hannya 2 sendok, porsi makan tidak habis, dan tidak mual muntah

-         Intake cairan : - oral : 1 gelas/ hari. – parental 1500 cc/ hari

-         Tidak terpasang NGT

-         MK 1: ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d frekuensi BAB yang mkeningkat.

-         MK 2: nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang tidak adekuat.

7.     Pengkajian muskoloskeletal

-         Pergerakan sendi bebas

-         Kekuatan oto 5 5 5 5

-         Kluit kering/ bersisik

-         Turgor kurang elastic

-         MK : kekurangan volume cairan

8.     Pengkajian system endokrin

-         Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenjar getah bening

MK : Tidak ada masalah keperawatan

9.     Personal hygiene dan kebiasaan

-         Klien disibin 1x /hari

-         Ganti pakaian 1x/hari

-         Tidak keramas dan sikat gigi

-         Memotong kuku seminggu sekali

-         Tidak merokok dan tidak minum kopi

-         MK : gangguan personal hygiene b.d imobilisasi

10. Pengkajian psikososial

-         persepsi klien terhadap sakit yang diderita adalah cobaan tuhan

-         Ekspresi perilaku klien terhadap penyakit yang diderita yaitu murung / diam

-         Reaksi saat interaksi tidak kooperatif

-         MK : tidak ada masalah keperawatan

11. Pengkajian spiritual

-         Kebiasaan beribadah

-         Selama sakit tidak bisa melakukan ibadah

-         Sebelum sakit rajin beribadah

-         MK : hambatan religiositas b.d penyakit dan kurang percaya diri

12. Terapi obat ( 11-02-2014)

-         infus pz 20 tpm

-         acran 2x 1

-         ondancentron 3 x 1

-         epison 3 x 10 ml

13. pemeriksaan penunjang

laboratorium 1 (09-02-2014)

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal
-Hemalotogi
BBS /LED	115	L : 0-15 /P : 0-20 mm/jam
-Kadar gula
BSN	83	70-110 mg/dl
2jpp	133	<125 mg/dl
-LFT
Bill D	0,23	<0,25 mg/dl
Biil T	0,34	<1,0 mg/dl
SGOT	21,3	L : 37 /P : 31 u/l
SGPT	10,0	L : 40/ P : 31 u/l
Albumin	3,98	3,6-5,2 g/dl
Globulin	2,11	2,6-3,6 g/dl
-RFT
Creatini	1,15	L : 0,8-1,5 /P: 0,7-1,2
BUN	19,1	Bun : 4,7-23,4 /urea: 10-50 dl
Uric acid	4,9	2,3-2,8 mmol/L
-elektrolit
Natrium	115	135-155 mmol/L
Kalium	4,2	3,5 -5,5 mmol/L
Clorida	86	98-107 mmol/L
Calcium	1,17	1,16-1,38 mmol/L

ANALISA DATA

Tanggal	Data	Etiologi	Masalah
11-02-2014	Ds : klien mengeluh nafsu makan menurun. Do : -ku lemah -makan hannnya 2 sendok -bising usus 19x/mnt -tonus otot menurun -mukosa kering -diare -nyeri tekan di abdomen -TTV T : 140/80 mmHg S : 37 C N : 96x/mnt     RR : 21x/mnt	Intake yang tidak adekuat	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
11-02-2014	Ds : klien mengatakan diare 5x /hari Do : -ku lemah -turgor kulit kurang elastic -kulit kering /berbisik -Conjungtiva anemis -TTV T : 140/80 mmHg S : 37 C N : 96 x/mnt  RR : 21x/mnt	Frekuensi BAB meningkat	Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
11-02-2014	Ds: klien mengatakn bau bad: Do : -mulut kotor -klien hannya berbaring di tempat tidur	imobiliosasi	Gangguan personal hygiene (tdak mampu merawat diri)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

-         Ketidakseimbangan kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

-         Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d frekuensi BAB meningkat

-         Gangguan personal hygiene b.d imobilisasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No	Hari/ tgl	Dx kep	Tujuan/KH	Intervensi	Rasional
1	Selasa, 11-02-2014	Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tdak adekuat	Setelah diberikan asuhan kep selama 1x24 jam pasien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat,KH : -ku baik -nafsu makan meningkat -mukosa lembab -TTv dalam batas normal -tidak diare -tidak nyeri tekan -bising usus normal -tonus otot meningkat	1.mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi. 2.berikan diet nutrisi seimbang 3.fasilitasi pasien diet sesuai dengan indikasi, dan anjurkan menghindari paparan dari agen iritan. 4.kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet	1.kandungan makanan dapat mengakibatakan ketidak toleransi GI,sehingga memerlukan perubahan pada kecepatan/tipe formula. 2.macam’’ jenis makanan dapat dibuat untuk tambahan atau batasan factor tertentu 3.konsumsi minuman yang mengandung kafein perlu dihindari karena dapat menstruasi system saraf pusat 4.diet yang sesuai dapat mempercepat penyembuhan
2	Selasa 11-012-2014	Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d frekuensi BAB meningkat.	Setelah diberi asuhan keperawatan selama 1x24 jam pasien mampu memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit dengan KH : -ku baik -turgopr kulit elastic -kulit lembab -cpnjungtiva tidak anemis -TTV dalam batas normal	1.monitor status cairan 2.kaji sumber kehilangan cairan 3.observasi TTV 4.kolaborasi dengan dokterb dalam pemberian cairan infuse.	1.jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan dari keadaan status cairan 2.kehilangan cairan disertai dengan keluarnya natrium akan meningkatkan resiko gangguan elektrolit 3.hipotensi,takikardi, Demam dpat menunjukkan respon terhadap dan efek kehilangan cairan 4.mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.
3	Selasa 11-02-2014	Gangguan personal Hygiene b.d imobilisasi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dihadapkan kebutuhan perawatan diri terpenuhi dengan KH: -mulut bersih -badan wangi	1.beritahu klien tentang pentingnya kebersihan diri 2.sibin klien dengan air hangat 2x/hari dan anjurkan ganti baju 2x/hari 3.anjurkan ibu menggosok gigi 4.libatkan keluarga	1.meningkatkan kesadaran untuk merawat diri 2.membersihkan tubuh dan membuat nyaman dan baju yang bersih membuat ibu nyaman 3.mulut menjadi bersih dan tidak bau mulut 4.membantu dan memotivasi klien dalam menjaga perawatan diri.

IMPLEMENTASI

Shift	Hari/Tgl	Dx kep	Jam	Implementasi	Paraf
Pagi	Selasa 11-02-2014	Diagnosa 1	09.00 07.00	1.memulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi. R/klien bersedia dengan memakan makanan kecil seperti roti 2.memberikan diet nutrisi seimbang. R/klien berusaha makan sedikit tapi sering 3.memfasilitasi pasien diet sesuai dengan indikasi, dan anjurkan menghindari paparan dari agen iritan. R/klien dapat menghindari /menjaga makanan dari agen iritan seperti debu,lalat dll 4.berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet. Diet ML TKTP
Pagi	Selas 11-02-2014	Diagnosa 2	O7.00 07.00 11.00 08.00	1.memonitor status cairan R/klien kurang kooperatif 2.mengkaji sumber kehilangan cairan. R/klien kooperatif 3.mengobservasi TTV. T :140/80 mmHg   S: 37C N: 96x/mnt    RR : 21x/mnt 4.berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan infuse. -Infus pz 20 tpm
pagi	Selasa 11-02-2014	Diagnosa 3	13.00	1.memberitahu klien tentang pentingnya kebersihan diri. R/klien kurang mengikuti perintah 2.menyibin klien dengan air hangat 2x/hari dan anjurkan ganti baju 2x/hari. R/klien mau/mengikuti perintah 3.menganjurkan ibu menggosok gigi. R/klien tidak mau/malas gosok gigi 4.melibatkan keluarga R/keluarga paham dalam menjaga kebersihan

CATATAN PERKEMBANGAN

No	Hari/Tgl	shift	Dx kep	Jam	Catatan perkembangan	Paraf
1	Rabu 12-02-2014	pagi	Diagnosa 1	08.00	S: klien mengatakan nafsu makan sedikit meningkat dan panas. O : -ku cukup -makan hannya 4 sendok -mukosa kering -TTV T : 150/90 mmHg S : 37,8 C  N : 94x/mnt RR : 20x/mnt A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 2,3,4
2			Diagnosa 2		S : klien mengatakan diare 4x/hari O : -ku cukup -turgor kulit kurang elastic -kulit kering -conjungtiva anemis A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,3,4
3			Diagnosa 3		S : klien mengatakan bau badan cukup berkurang dan mulut masih kotor O : -mulut kotor -klien masih berbaring ditempat tidur A : masalah belum tertasi P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4